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多导睡眠监测在早产儿呼吸暂停中的应用

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多导睡眠监测在早产儿呼吸暂停中的应用

       张榕 黄瑞文 张洁

       (湖南省儿童医院,长沙 )

       睡眠医学作为一门新兴学科,其发展与睡眠医学的基础技术—多导生理参数睡眠监测(Poly-somnograpgy,PSG)息息相关。在新生儿特别是早产儿中,由于其大脑发育不成熟,对于睡眠-觉醒周期的参数定义国内暂无统一的标准,多导生理参数睡眠监测在我国早产儿呼吸功能监测中的应用研究较少,目前我国尚无针对新生儿的多导睡眠监测技术规范[1]。本文将根据文献资料,综合分析PSG在早产儿呼吸暂停中的实用性。

       早产儿呼吸暂停

       由于呼吸控制发育不成熟和各种疾病状态,临床上早产儿易出现出呼吸功能不稳定,常常表现为早产儿呼吸暂停。目前认为早产儿呼吸暂停(Apnea Of Prematudty,AOP)是指胎龄<37周的早产儿呼吸停止时间超过20 s,或呼吸停止不足20 s但伴有氧饱和度下降(SpO2≤85%且持续时间≥4 s)和(或)心动过缓(心率≤100次min≥4 s)[2-3]

       AOP按病因可分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停。前者为呼吸中枢不成熟引起通气功能调控障碍,导致呼吸通气反应受损和(或)上气道无法维持畅通;后者多与各种不同基础疾病相关,如脑室周围-脑室内出血、新生儿感染及败血症、胃食管返流、贫血、血糖及电解质紊乱、动脉导管未闭等。麻醉性镇痛药和硫酸镁亦可引起呼吸抑制而导致早产儿呼吸暂停的发生。

       根据发病机制,AOP分为中枢性、阻塞性或混合性。临床上以混合性呼吸暂停最为常见,表现为同一早产儿同时存在中枢性和阻塞性呼吸暂停或这两种形式交替存在[4]。呼吸暂停为早产儿最常见的临床表现,通常需要药物治疗,住院时间长,严重的AOP易导致反复的低氧血症,使组织器官缺氧缺血而导致血液循环系统有效循环灌注减少,增加继发新生儿坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变以及远期神经发育异常的风险[5]

       从胎儿期到新生儿期,神经系统的发育过程是连续的,由于不成熟大脑皮层不能有效调控皮层下结构的功能,新生儿脑电活动常缺乏一致性[6]

       已有研究证实,正常足月儿生后2~3 d日龄出现睡眠觉醒周期,表现为宽窄相间的波谱带[7]。肖玲莉等人研究41例早产儿,纠正胎龄28~33周偶有出现睡眠-觉醒周期,34周后睡眠-觉醒周期出现率显著上升[8],而36周以上均有睡眠-觉醒周期,说明早产儿睡眠-觉醒周期的出现与建立,和早产儿纠正胎龄的增长有非常强的正相关性。

       在成人,相较于非快速眼动睡眠,快速眼动睡眠期(Rapid Eye MovementREM)需要更高的脑能量代谢[9],但是在新生儿特别是早产儿中,尚缺乏脑能量代谢可参考的数据。一般认为,新生儿快速眼动睡眠几乎占整个睡眠周期的1/3,所以,脑能量代谢需求更高,从而增加了发生低灌注和低氧血症的风险[10]

       早产儿睡眠周期中快速动眼睡眠占的比例更多,在REM期呼吸运动较不稳定,可增加呼吸暂停发生率。当早产儿从REM期觉醒时往往是AOP发生的前兆,如唤醒早产儿时可能更易发生喉部关闭而加剧呼吸暂停的发生[11]

       AOP是新生儿呼吸窘迫综合征临床管理中可明显影响早产儿生命质量的严重合并症[12]。小于28周的早产儿,尽管其一般状态良好,呼吸暂停仍然可以持续至矫正胎龄至43周[13]

       如何区分AOP的发作类型和诱发原因,从而进行针对性的临床干预,是新生儿专科医师临床工作中较为棘手的问题。在早产儿住院期间,其呼吸、心率均可以在新生儿病房进行持续监测,一旦出院,由于家庭便携式监护仪价格较昂贵,且家长不具备专业监测护理知识,常常使具有高危因素的早产儿在家中无法实施其生命体征监测,而呼吸暂停在早产儿睡眠时更容易发生,进而导致早产儿婴儿猝死综合征在家中的发生率较高[14-15]

       因此,如何更好地甄别AOP发病原因,及时发现,有效干预,是目前早产儿临床研究中的热点话题。

       多导生理参数睡眠监测(Polysomnograpgy,PSG)

       多导睡眠监测是指使用多通道生理参数监测检测整个睡眠周期,包括:使用常规脑电图、眼电图和下颌肌电图(可作为区分快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠的评估方法),进行了整夜睡眠状态的实时监测;通过胸廓起伏来评估呼吸做功;气体流动监测;动脉血氧饱和度;外周肌电图来监测肢体活动;同步监测心率;食管压力和PH值测定[16]

       现行正规PSG监测除脑电图外,应包括心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度以及成人可包括阴茎海绵体肌容积等10余个通道的生理信号,监测时医务人员需要在床旁进行患儿体位、喂养和睡眠-觉醒周期的记录,而且为了诊断的准确性,必须需要配备具有与多导生理参数睡眠监测同步实时相关视频的早产儿动态录像来进行反复评估[17]

       多导生理参数连续睡眠监测(PSG),可以通过连续对早产儿睡眠和其他活动周期中的呼吸做功、心率、血氧饱和度、肢体活动和呼吸支持等物理参数进行准确监测,并结合实时同步视频录像及早产儿临床表现进行分析,评估患儿现有呼吸疾病状态,甚至可能预测其呼吸暂停未来发展趋势。

       通过多导生理参数连续睡眠监测报告与典型呼吸疾病相关性分析这一监测手段,可以指导临床医师进行及时的医疗决策,包括选择早产儿氧疗支持的方式,或者相关药物的治疗,甚至出院后是否需要给予便携式家庭监护仪。同时,通过多导生理参数连续睡眠监测及结合临床表现进行分析,有可能对呼吸暂停的潜在原因,如惊厥或返流进行合理判断,以利于及时进行相应的临床诊疗及干预。

       多导睡眠监测(PSG)在早产儿呼吸暂停的临床应用

       多导生理参数睡眠监测可以更为准确的监测患儿呼吸功能,可区分气道梗阻、中枢性或者混合性呼吸障碍,而且可以检测神经系统或者其他病理原因。

       多导生理参数睡眠监测一般可有4,5,6,8和10个通道。4个通道包括心率、呼吸频率和运动、血氧饱和度水平,可评估呼吸暂停、心动过缓和发绀,5个通道加了鼻导管流量测定,可以区分气道梗阻、中枢性或者混合性呼吸障碍,6个通道添加了胃PH值的测定来检测胃食管返流或者添加了肌电图来确定睡眠周期,8个通道包括了脑电图的监测,可以记录惊厥的发生情况,10个通道增加了吸吮和吞咽的压力测定,以此来评估呼吸暂停对于喂养不耐受的影响[18]

       在快速眼动睡眠期间,各种感觉功能进一步减退,以致较难唤醒,同时,骨骼肌反射活动和肌紧张进一步减弱,肌肉几乎完全松弛,自主神经功能下降且不稳定,可能有血压升高、心率增块、呼吸加快和不规则等情况[19],这一特点可能导致早产儿在睡眠期间呼吸暂停次数和猝死发生率明显增高和氧流量需求增高。

       多导生理参数睡眠监测全面而准确的反映了新生儿各个时期的真实临床情况,可预测严重或者致死性睡眠呼吸相关性疾病的发生,评估药物使用对早产儿睡眠呼吸暂停的影响,监测环境因素对监测结果的影响较小,其临床实用性和真实性较单通道呼吸描记仪更高。

       虽然多导生理参数睡眠监测的参数多,可提供睡眠状态、呼吸支持、返流和惊厥等多种信息,更能反映患儿的真实疾病状态,但是亦应注意到PSG需要进行监测的时间延长,可能导致新生儿配合度降低,而且对所需要的设备质量及相关医务人员的临床分析技能要求更高,必须需要有专业培训资质的医务人员进行PSG操作及评判。

       随着睡眠监测科技不断创新及进步,如果能够进行早产儿呼吸暂停多导生理参数睡眠监测(PSG)的国际多中心临床研究,共同制定国际公认标准化早产儿呼吸暂停PSG监测技术标准,有可能使早产儿PSG监测更能反映早产儿睡眠中呼吸暂停中发生的真实疾病情况,可以进一步提高早产儿睡眠呼吸暂停预测的准确度,更好的进行早产儿睡眠呼吸暂停的临床诊疗,从而有可能提高早产儿睡眠呼吸暂停孩子的生存质量及生命质量。

       失眠疗养苑爱心提示:通过对早产儿多通道生理参数的睡眠呼吸监测和数据分析,可以准确分析早产儿呼吸暂停发生的原因和严重程度,从而帮助新生儿科医师做出正确地临床诊断,选择合适和呼吸支持方式和药物治疗,明确患儿预后的判断和患儿回归家庭后的护理干预,因此,在新生儿重症监护病房中及早产儿临床诊疗中有着广泛地应用空间和前景。

       参考文献

       [1]段莹,高和.标准多导睡眠监测的技术规范和应用范围

       [J].世界睡眠医学杂志,2014,2(1):30.

       [2]Poets CF.Apnea of prematurity:What can observation studies tell us about pathophysiology?[J].Sleep Med,2010,11:701-707.

       [3]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2010:245-247.

       [4]何舒婕,丁国芳.早产儿呼吸暂停的管理[J].中国新生儿杂志,2015,30(2):155.

       [5]毛健.早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧[J].中国小儿急救医学,2014,21(10)617.

       [6]张喆,卢伟能,李薇,等.早产儿振幅整合脑电图的背景活动[J].中华围产医学杂志,2011,714(7):437.

       [7]Sisman J,Campbell DE,Brion LP,et al.Amplitude-integrat-ed EEG in preterm infants:maturation of background pattern and amplitude voltage with postmenstrual age and gestational age

       [J].J Perinatol,2005,25(6):391-396.

       [8]肖玲莉,姚明珠,邵肖梅.振幅整合脑电图在早产儿脑发育中的变化规律[J].临床儿科杂志,2011,29(4):360-362.

       [9]欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南-2010版[J].中华儿科杂志,2011,49:27-33.

       [10]杨建生,吴本清,贺务实,等.经鼻间歇正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征疗效观察中国新生儿科杂志,2011,26:315-318.

       [11]路英智,任清涛,吴英丽.动态脑电图,视频脑电图和多导睡眠图[J].现代电生理学杂志,2014,21(1):50-53.

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