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成人睡眠呼吸障碍研究进展

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成人睡眠呼吸障碍研究进展

        摘要:睡眠呼吸障碍是指一类夜间睡眠时反复发生呼吸暂停症状,使睡眠质量下降的疾病,临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征尤为多见,其发病率高,并发症多,潜在危害性大,近年来发病年龄有年轻化趋势,越来越受到神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科等多个医学科的关注。

        睡眠呼吸障碍严重影响患者的生活质量和生命质量。因此在人群中尽早发现睡眠呼吸障碍疾病,将非常有利于提高个体和群体的生活质量。本文主要综述国内外成人有关睡眠呼吸障碍的流行病学研究现况、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床相关研究现况及其治疗。

        睡眠是大脑皮层的保护抑制过程,足够的睡眠时间和睡眠质量是脑细胞能量代谢的重要保障。在这个过程中由于多种原因使睡眠的时间和节律发生变化,睡眠质量得不到保障,则可能发展为睡眠障碍。

        睡眠呼吸障碍(Sleep BreathingDisorder,SBD)指由于上气道阻力增加或呼吸中枢驱动障碍等原因导致的低通气或呼吸暂停,并由此引发一系列病理生理改变和临床症状的征候群。SBD的发病率较高,并发症多,潜在危害性大,近年来发病年龄有年轻化趋势[1],越来越受到神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科等多学科的关注。若睡眠呼吸暂停症状不及时干预治疗,可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syn-drome,OSAHA)的发生。

        睡眠呼吸障碍的流行病学研究现况

        睡眠呼吸障碍相关概念

        睡眠呼吸障碍的概念源于sleep breathing disorder,sleep relatedbreathing disorder,是夜间睡眠时反复发生呼吸暂停,使睡眠质量下降的一类疾病。睡眠呼吸暂停是指睡眠时气流停止至少10 s以上。多大都数患者呼吸暂停时同时伴有低通气指(hypopnea),其定义为睡眠中口鼻腔呼吸气流较基础水平下降50﹪以上,且伴有4%以上的血氧饱和度(SaO)下降[1]。

        睡眠呼吸障碍分为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和中枢性睡眠呼吸暂停综合征,临床上以后者多见[2]。2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组对OSAHS的定义为每夜大约7 h的睡眠过程中,反复发生呼吸暂停及低通气在30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(Apnea-hypopnea Index)AHI≥5次∕h,呼吸暂停以阻塞性为主[2]。主要表现为睡眠期间上气道反复发生塌陷,部分或完全性上气道阻塞引起睡眠时呼吸暂停和低通气,常伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。可引起低氧血症和高碳酸血症,进而引起心脑血管疾病。

        近年来,随着多学科的深入,OSAHS可引起高血压、肺心病、及脑梗阻等疾病,严重者发生睡眠中猝死现象,严重影响患者的生活质量及寿命,因此越来越受到临床医生的重视[3]。

        睡眠障碍的流行病学调查

        谢忠礼等[4]对河南省一般人群睡眠质量进行了调查,结果发现一般人群中睡眠障碍患病率为21.3%。王刚等[5]使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表,结果显示睡眠障碍在一般人群中患病率为43.8%,与2002年“世界睡眠日”时在我国所做的一项睡眠问卷调查中发现睡眠障碍患病率高达42.7%[6]的调查结果基本符合,证实睡眠障碍已是困扰现代人群生活质量的重要心理生理疾病。

        睡眠呼吸障碍的流行病学调查

        1993年,在美国Young等[7]首先用多导睡眠图(PSG)检查进行了大规模流行病学调查。该调查采用睡眠暂停低通气指数(AHI)评价睡眠呼吸障碍的程度,以AHI≥5/h作为睡眠呼吸障碍的判断标准,调查显示睡眠呼吸障碍的患病率占美国30~60岁男性的24%、女性的9%。该研究得到高度评价。此后睡眠呼吸障碍的流行病学研究得以迅速发展。近年来,我国研究表明睡眠呼吸障碍的患病率占我国香港30~60岁男性的9%、女性的4%[8-9],赵阳等[10]对北京睡眠呼吸障碍的流行病学调查显示其男女患病率无明显差异。

        OSAHS的流行病学调查

        国内外学者对OSAHS流行病学进行了大量流行病学调查,且多以患病率的方式进行报道。国外某项流行病学调查结果显示,在40岁以上人群中,OSAHS在澳大利亚的患病率高达6.5%,美国达2%~4%。国内尚无统一大样本流行病学调查数据,有学者研究发现其患病率在中国达3.6%~4.8%,某些高发地区更可达15%[11]。

        林其昌等[12]通过流行病学调查结果显示,我国成人OSAHS患病率为4.78%。根据流行病学研究结果推算,我国拥有世界上最大的OSAHS患者群,数量约3 000万人,实际上OSAHS的高危人群应超过这个数值[13]。有学者对云南地区不同名族OSAHS进行流行病学调查,其汉族患病率为3.96%,哈尼族患病率为3.70%[14]。宁夏地区的流行病学调查显示OSAHS患病率为3.31%,大致与全国OS-AHS流行病调查结果符合。

        关于OSAHS的患病率国内外的数据尽管有较大的差异,但患病率较高的结论已被认同。目前已经证实OSAHS是一种发病率高、涉及面广的慢性睡眠呼吸疾病,是全身多种疾患的独立危险因素,常引起高血压、冠心病、肺动脉高压、心力衰竭、中风、夜间猝死等多种合并症。未经治疗的重度OSAHS患者5年病死率高达11%~13%,而死亡的主要原因就是心脑血管并发症,因而OSAHS最终造成患者致残和死亡的主要原因是其并发症。

        OSAHS的临床相关研究现况

        OSAHS的病因OSAHS是病因不明的综合性疾病,其发病机制尚不完全清楚,目前多数学者认为,其发病机制受到局部解剖形态异常、气道周围软组织顺应性、气道内外压力差、上气道反射机制受损、中枢呼吸调控不稳定、以及神经肌肉功能等多种因素的复合影响。其中以上气道解剖性狭窄及睡眠期间神经肌肉功能紊乱是发生睡眠呼吸障碍的主要因素,但不良生活方式和行为习惯引起的超重、肥胖等因素与习惯性打鼾、睡眠呼吸紊乱等疾病有极其密切的关系[15]。大量临床和流行病学资料证实,睡眠呼吸障碍患者中较多存在肥胖者。

        OSAHS的危险因素中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[2]概括指出了OSAHS的危险因素,包括:

        肥胖

        体重超过标准体质量的20%或以上,体质量指数≥25;

        年龄

        成年后其患病率随年龄而增加,70岁以后患病率趋于稳定;

        性别

        中老年男性多见,生育期内男性患病率明显高于女性,女性绝经期后患病率增加;

        上气道解剖异常,颈围粗大型患者常伴有颅面部结构异常,鼻咽和口咽部的狭窄,上气道软组织肥大[16];

        长期大量饮酒及长期吸烟等。

        OSAHS的临床表现

        OSAHS患者主要以肥胖型中老年男性多见,临床表现夜间睡觉打鼾、频繁地以较大的喘气动作结束一次呼吸暂停,并伴有频繁翻身,或惊醒后突然坐起,大汗淋漓,晨起后自觉睡眠不足,出现头痛头晕。

        临床症状的主要原因是正常睡眠生理过程的改变,由于缺氧、CO2潴留、胸内负压增高、低氧血症对大脑的损害导致睡眠结构紊乱,尤其使深睡眠时相减少且反复中断。OSAHS患者中罹患高血压病、冠心病、脑卒中的比例较正常人群高,长期未经治疗的OSAHS患者寿命较正常者短[17]。

        OSAHS不仅造成全身多器官多系统损害,而且因工作能力下降及性格的改变,对家庭、同事及社会产生一定危害,严重影响患者的生活质量和生命质量。

        4 OSAHS的诊断OSAHS的诊断主要根据临床表现及多导睡眠图(PSG)监测结果。PSG是一种监测睡眠和醒觉时机体多种生理活动的技术,被广泛的应用于诊断睡眠疾患和警觉性判断,其同步监测脑电图、眼电图、鼾声、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹式呼吸运动等指标,然后通过电脑分析及人工读图,判定受试者睡眠活动中的异常,现在已经成为判定睡眠呼吸障碍的金标准[18],是OSAHS确诊分型、病情严重程度和疗效评价的必要手段。

        OSAHS的治疗

        目前OSAHS的治法分为气道正压通气治疗、手术治疗、保守治疗及口腔矫治器治疗。

        气道正压通气治疗气道正压通气是中重度OSAHS的首选方法,包括经鼻持续气道正压通气(CPAP)、自动调节持续气道正压通气(auto-CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。

        CPAP是目前治疗OSAHS最有效、安全的非手术方法,以抵消睡眠期间上呼吸道倾向于陷闭力的作用,达到开放气道目的[19]。CPAP可提供一定的正压,通过机械泵将空气压缩、湿化后经患者戴用的鼻面罩以正压,通过管道经鼻腔作用于咽腔,增加咽腔的正压来对抗吸气负压,减轻吸气阻力,通入的气流刺激上气道的压力及机械受体,使上气道扩张肌的张力增加,从而防止上气道塌陷,保持上气道开放,同时消除局部组织水肿。

        CPAP的不良反应有鼻充血和流涕,鼻罩压迫皮肤,鼻罩漏气,还可引起胸部和耳部不适、眼压增大等。其不良反应影响了患者对CPAP的接受性和依从性[20]。随后auto CPAP出现并逐渐广泛用于临床,其较CPAP更加智能化可感知因呼吸暂停、低通气和打鼾引起的气流振动、上气道阻力和气体流量的改变。Auto CPAP降低了压力相关的不良反应,既保证了CPAP压力治疗的有效性,又提高了患者舒适度、接受度和依从性。BiPAP是在CPAP的基础上发展起来的,其允许独立调节吸气压和呼气压,并与患者呼吸同步,更符合呼吸生理过程,提高患者的依从性。

        OSAHS手术治疗

        手术治疗的目的在于消除或减轻使上气道狭窄的各种异常解剖或病理因素,开放气道,增加上气道的稳定性[21]。常用的手术有鼻息肉切除术、鼻中隔矫正术、扁桃体摘除术或腺样体的切除术、腭垂-腭-咽成形术、气道造口术以及正颌外科方法都可以取得良好治疗效果。        

        OSAHS保守治疗

        减肥治疗

        对肥胖患者降低体重是治疗睡眠呼吸暂停的重要方法,体重减轻后,上气道塌陷时间缩短,有效改善通气功能。研究表明体质量每增加10%,呼吸暂停发病率增长6倍,而体质量每减少10%,呼吸暂停低通气指数最大可下降26%[22]。因此,对肥胖患者减肥和保持体质量可在一定程度上改善低氧血症和阻塞性睡眠呼吸暂停症状。

        行为干预治疗

        乙醇可抑制中枢神经系统对低氧和高CO2敏感性,使呼吸调节功能降低,同时可导致肌肉松弛,肌张力下降,舌根后坠,引起或加重上气道阻塞,加重打鼾和呼吸暂停[23]。吸烟可刺激上气道的黏膜,引起局部黏膜出现炎症反应和水肿,加重打鼾。

        因此对OSAHS患者戒烟、戒酒是减缓病情的必要措施,对提高生活质量有很大帮助。同时尽可能避免睡前服用镇静类药物,睡前勿饱食。部分患者可采用强制性侧卧位睡眠减轻鼾声及睡眠呼吸暂停。

        药物治疗

        目前药物对OSAHS的疗效尚不确定,主要针对患者的不同症状及病因给予相应药物。如鼻喷雾血管收缩剂和增加上气道开放的药物对鼻阻塞患者的症状有效。一般抗抑郁的神经性药物可减轻白天嗜睡,呼吸暂停及低氧等症状。

        口腔矫治器治疗

        一般认为,口腔矫治器主要适用于单纯鼾症、体位依赖性OSAHS、轻中度OSAHS。对于重度OSAHS,即睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI) >50/h的患者则疗效较差。对于那些拒绝或不能耐受CPAP治疗或手术治疗复发的患者以及和CPAP辅助治疗的患者,口腔矫治器是一种较好的选择治疗方法

        根据作用方式及部位,分为即下颌前伸器、舌牵引器和软腭上抬器3类。下颌前伸类口腔矫治器适用于下颌后缩、咽腔狭窄、肥胖的患者,目前国内外均大量采用此类矫治器。舌牵引器工作原理为:直接牵引舌体向前,间接前移下颌,使上气道容积增大。下颌前伸受限的OSAHS患者、无牙颌者和舌体肥大者,此矫治器疗效较好。

        软腭上抬器是通过抬高软腭,使其在睡眠期间的颤动受到限制,从而降低或消除鼾声,仅适用于单纯性鼾症及悬雍垂长的患者。因口腔矫治器简单、无创、经济且有效,在临床上更易被患者接受。多数患者经戴用口腔矫治器治疗后,均诉晨起明显精神状态好,嗜睡减少;白天困倦缓解、注意力和心理状态均得到明显改善。有调查结果显示戴用口腔矫治器治疗3个月后复查睡眠生理,监测睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)和最低血氧饱和度(SaO2)发现患者睡眠紊乱结构得到改善[24],临床症状有所缓解,睡眠质量大大提升。

        失眠疗养苑爱心提示:随着社会生活节奏的加快和生活压力的增大,睡眠质量已成为衡量个体及群体生活质量高低的重要指标,同时也是影响人体健康的关键因素。因此在人群中尽早发现睡眠呼吸障碍疾病,将非常有利于提高个体和群体的生活质量。随着睡眠呼吸障碍作为多种全身性疾病的独立危险因素得到公认,其患病率逐年增高且年轻化,因而降低人群中的患病率亦是近年来睡眠疾病临床和研究的新领域。

        参考文献

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