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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中

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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中

        SAS的主要特点是睡眠中由于上气道部分或完全阻塞导致呼吸暂停,从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡等。SAS不仅是常见病、多发病,而且是一种全身性疾病。因为它不仅可以引起缺氧、二氧化碳潴留,还会引起或加重高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中等,严重影响患者的生活质量和寿命。研究证实未经治疗的SAS有较高的死亡率,而且独立于年龄、性别及体重指数(Body MassIndex,BMI)等。

        多导睡眠图(Polysomnograph,PSG)是诊断此病的金标准,具体量化指标是呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index,AHI)及夜间最低血氧饱和度(Arterial Oxygen Saturation,SaO2)。

        SAS包括阻塞性(Obstructive Sleep Apnea Syn-drome,OSAS)和中枢性睡眠呼吸暂停(Central Sleep Apnea Syndrome,CSAS)及混合型睡眠呼吸暂停(Mixed Sleep Apnea Syndrome,MSAS),临床以OSAS最为常见,主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停。

        OSAS诊断:主要根据病史、体征和多导睡眠图结果进行诊断,典型临床症状+AHI≥5次/h。OSAS分度标准:轻度:AHI 5~15次/h,SpO2 85%~90%,中度:AHI>15~30次/h,SpO280%~85%,重度:AHI>30次/h,SpO2<80%。

        国外研究资料显示,OSAS在成人中患病率为2%~4%,国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSAS患病率在4%左右。2008年美国心脏协会指出有临床症状的OSAS中有85%以上的没有被诊断,明确诊断的不足15%!因此,目前的诊断率只是冰山一角。

        OSAS的病因和主要危险因素包括:

        超重与肥胖

        国内将体重指数≥24定义为超重,体重指数≥28为定义为肥胖。威斯康辛队列研究证实体重指数决定睡眠呼吸暂停的进展与减轻,体重增加10%,AHI会增加约32%。体重减轻10%,AHI会减少26%。另有研究显示中年和老年人AHI与BMI、颈围、腰围独立相关。

        年龄

        成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患者增多,70岁以后患病率趋于稳定。

        性别

        男性患者明显多于女性,大约是女性的2倍。

        上气道解剖异常

        包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。

        家族遗传倾向

        部分患者具有明显的家族遗传倾向。

        长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物。

        长期重度吸烟。

        其他相关疾病

        包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病(如运动神经元病)及长期胃食管反流等。

        SAS与脑卒中

        大量研究证实OSAS是缺血性脑卒中的独立危险因素,可增加卒中事件及全因死亡率;另外脑卒中可导致SAS或加重SAS。有研究显示随着OSAS患者AHI的增加,脑卒中的发病率也逐渐增高。另有研究发现,自我意识打鼾的患者与非打鼾者相比,脑卒中发生的危险性分别增加2.08倍和1.33倍。

        临床资料显示,脑卒中患者中SAS的发病率可达69%~77%,远远高于普通人群约5%的发病率,且绝大多数事件类型是OSAS,约占事件总数的90%。

        OSAS导致脑卒中的发病机制包括以下几方面1)OSAS患者呼吸暂停时胸内负压增加,左心室后负荷增大,舒张期充盈受限,心搏出量减低,脑血流量也随之下降。在OSAS发生时,颅内压明显增高、脑灌注明显下降;颅内多普勒发现呼吸暂停时大脑中动脉血流下降15%~20%。

        OSAS导致的慢性间歇性缺氧和睡眠片段化,也可使OSAS患者血压增高、加重动脉粥样硬化进程、加重心脏结构及功能异常等,最终促使OSAS患者发生脑卒中。

        OSAS与心血管疾病的关系密切:研究发现夜间心电图分析发现心律失常(如:心房纤颤)多见于OSAS患者,且AHI大于40次/h;OSAS患者夜间心衰发生率高,经过持续气道正压通气(CPAP)治疗可降低死亡性及非死亡性心血管病事件;最近一些研究发现OSAS患者存在反常栓塞,同时在原因不明的栓塞者中OSAS增加。

        研究早已证实睡眠呼吸障碍与高血压关系密切,并且AHI与高血压存在量-效关系。研究发现约25%~30%的高血压患者存在OSAS,约40%~60%的OSAS患者合并有高血压,但OSAS在高血压病中的漏诊率却高达80%~90%。早在2003年国际高血压联合会即指出OSAS在所有的高血压病危险因素中位居第一。

        国内外相关指南推荐随着研究证据的增加,国内外与睡眠呼吸暂停相关的指南也在悄然发生变化。1)2013年欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲高血压学会(ESH)共同参与的COST B26OSA行动专家组,针对心血管疾病(CVD)、高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和OSA患者合并CVD特别是高血压的管理。

        管理建议如下

        高血压伴肥胖,或伴夜间打鼾明显、夜间呼吸暂停,以及明显颌面部解剖异常者,建议行ABPM和PSG监测,以确诊是否存在睡眠呼吸暂停相关性高血压,并进行程度分级;根据患者的不同情况制定个体化治疗方案(改变生活方式、口腔矫形器、CPAP、手术);降压治疗首选ACEI或ARB,同时研究也证明肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)的固定复方以及CCB也可以应用于此类患者;治疗后要严密观察血压的变化,定期进行CPAP压力调定、口腔矫正器及外科手术治疗效果的随访,对疗效进行评价。2)ESO(2008)缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南首次推荐建议用连续气道正压通气治疗睡眠障碍性呼吸,如睡眠呼吸暂停。

        AHA/ASA(2014)缺血性卒中和短性脑缺血发作预防指南,则建议进行睡眠呼吸暂停的检测,因为卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高。推荐级别由(Ⅲ级推荐,优良临床实践)到IIb级推荐,B级证据)。

        合并OSAS的脑卒中患者预后不良有研究显示,不管OSAS发生在脑卒中之前或之后,合并OSAS的脑卒中患者预后较差。文献报道,脑卒中伴OSAS患者较不伴OSAS患者神经功能恢复差,住院时间延长,近期及远期死亡率高。

        鉴于两者间关系,2014阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识中指出:应预防及治疗OSAS以预防卒中(包括病因治疗;改变生活方式;CPAP;口腔矫正;外科手术等);卒中患者发生呼吸暂停时的干预,急性期时应进行睡眠体位指导及干预、无创CPAP通气、应用口腔矫形器等;非急性期时则应进行生活方式指导及长期CPAP应用;此外,该共识还建议将筛查与评估是否存在OS-AS列为OSAS高危人群、心脑血管病患者及糖脂代谢紊乱患者的常规检查项目,跨学科协作开展会诊及研究。

        2015年发表的缺血性脑卒中和TIA二级预防指南(2014)中将睡眠呼吸暂停列为可控制的卒中种危险因素。建议鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测(II级推荐,B级证据),建议使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后,可虑对这些患者进行CPAP治疗(II级推荐,B级证据)。

        关于SAS的最新研究

        SAS与卒中密切相关,是卒中发生或不良预后的危险因素,那么针对SAS治疗,是否可改变其不良结局,有待于我们进一步的大样本研究。

        失眠疗养苑爱心提示:目前正在进行的国内外相关研究很多,包括:瑞典的(NCT00519597)RICCADSA研究、西班牙的(NCT01335087)ISAACC研究、荷兰的(NTR3412)TOROS研究、德国的(NCT01812993)Reverse-STEAL研究、多中心的(NCT00733343)SERVE-HF研究、(NCT00738179)SAVE研究、(NCT01128816)ADVENT-HF研究等均是针对合并有心脑血管病事件的SAS患者治疗干预性研究,我们期待相关研究结果的早日问世,可以为卒中治疗提供更多的临床证据。

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