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睡眠医学概论

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睡眠医学概论

        由于睡眠障碍严重影响人们的生活、工作、学习和身心健康,睡眠障碍既是医学问题,也是社会问题。为此,医护人员掌握科学系统的睡眠医学知识就显得尤为重要!这也是我们举办《睡眠医学》在线系列讲座的初衷!

        第一课中,韩芳教授向我们介绍了睡眠医学。在中国,睡眠医学研究起步于20世纪80年代,发轫于睡眠呼吸暂停的诊疗,从2007年被发展为独立学科,它是一门综合性很强的新型交叉医学学科,主要研究内容包括睡眠与觉醒、昼夜节律的生物学机制、各种类型睡眠障碍的病理生理机制、临床评估、诊断、预防及治疗。

        通过韩教授的授课,我们了解到在国际疾病分类中,睡眠疾病有90种,全球患病率为9%~
15%。韩教授提供的各类睡眠相关疾病的录像中,我们可以清晰地看到老百姓口中经常说到的“睡不着、睡不醒、睡不好”到底是些什么,其实就是失眠、不宁腿综合征、发作性睡病、睡眠呼吸障碍、异态睡眠、运动障碍、睡眠癫痫等。

        每种睡眠疾病都有具体的特征及相应的诊断标准。规范诊断、规范治疗,建立睡眠中心,建立睡眠团队,才能将睡眠医学科学系统有序地发展下去。

        正如韩教授所说:着眼于睡眠知识的学习、着眼于学科建设、人才培养,才能推进中国睡眠医学的发展,开创新的局面!

        答疑整理

        来自浙师大心理系杨琪同学的提问:韩教授您好,请问睡眠在其他认知过程如记忆,所扮演的角色是?

        答:睡眠很重要的功能就是认知功能的改善。我们知道睡眠剥夺可以影响着认知功能,睡眠呼吸暂停和很多睡眠疾病都可以引起认知功能障碍。另外一个就是通过休息好,特别是REM或者非REM的深睡眠以后的认知功能改善,睡眠跟认知功能有密切的关系。这里涉及着睡眠的时间长短,睡眠质量的好坏,还有睡眠节律,都是跟认知有关系的,是毫无疑问的。

        来自兰大一院刘维英同学的提问:请问韩教授,睡眠行为异常的治疗方法?

        答:治疗睡眠异常,一大类的有REM睡眠的或非REM睡眠的,非REM睡眠的行为异常里,很多的并不需要药物治疗,通过行为干预,比如说情绪的改善,是很重要的。

        REM行为障碍,如RBD,没有根本上的治疗,可对症治疗,这个核心问题就是REM睡眠时候,大脑皮层能控制机体的运动,可以采取安眠药治疗,如氯硝安定,能取得比较好的效果。更重要是发现一些缘由,比如说抗精神药物可引起这些症状。        

        来自四川省绵阳中心医院张芸同学的提问:如何科学规范地管理门诊睡眠障碍的患者?

        答:规范诊断、规范治疗,这是睡眠医学的核心,这就是为什么我们把睡眠疾病的诊断治疗都放在睡眠医学的大厦里。有很多过去认为是简单的事情,如打呼噜、失眠等等都有很多的规范。从睡眠医学的角度看,无论是学科的规范化建设、人才的规范化培养,都是很重要的。如失眠,很常见,但有各种原因、分类方法、各种的处理手段。无论美国和中国都制定了指南,从流程上做好了规范化。

        进行系统的诊断,你看的是失眠,但经过睡眠监测仪检查,发现RBD、不宁腿综合征、睡眠呼吸暂停综合征都可能表现为失眠问题。评估,比如说感知错误,过去叫做矛盾性失眠,感觉过去三个月都没睡好,但一看睡眠质量都很好,这是感知有问题。

        认知行为治疗,所有治疗失眠方法中比较有效的,比药物还有效,在药物方面涉及到规范的问题,中医西医的问题,怎么吃药的问题,只有睡眠医学可以做到,所以我们推荐建立睡眠中心、建立睡眠团队,把真正科学的有效的诊疗方法教给大家。

        来自天津市安定医院孙芸同学的提问:关于尿毒症患者的失眠的药物治疗。

        答:尿毒症到了什么期?肾功能损坏程度是否要透析?还是终末期?无尿阶段要考虑的不是药物对肾脏的损害。要考虑的是特别是关于代谢比较慢,治疗时间比较长或透析后进行相应调整,跟其他一样,书上很多根据肾功能损坏的严重程度进行调整,更重要的是,我想提示的是尿毒症患者出现睡眠障碍,首先要排除是否是不宁腿的问题,千万不要全用失眠药物治疗,还有很多与不宁腿有关系,比如贫血,包括铁质的治疗(促肾上腺素治疗),多巴胺受体激动剂的治疗这是很关键的。首先要明确尿毒症患者的病因,尿毒症合并有很多呼吸障碍有明确原因。

        来自河南中医药大学第一附属医院赵敏同学的提问:失眠的非药物疗法如何在临床应用?

        答:CBT-I,失眠认知行为治疗,中国睡眠研究会的张斌教授出了很多书,也有很多学习班,效果很好,但需要技巧以及要学会如何实施,还有一些包括睡眠限制疗法等药物治疗以外的疗法,这也是我们睡眠医学以后需要努力的方向。

        来自广东省惠州市中医院的尹晟同学的提问:有文献报道说铁剂可治疗异态睡眠症。请问一下韩教授:目前异睡症的治疗有哪些方法?中医药参与异睡症治疗前景如何?

        答:铁质能否治疗异态睡眠这点我并没听说,铁质可以治疗不宁腿,对于异态睡眠还有中医中药治疗,失眠的中医中药治疗,这些问题都可以治疗,但证据太少,怎么样可以通过大规模的临床验证这些,我相信可以,但日后需要做更多的工作。

        来自龙岩第三医院潘其郎同学的提问:请问对睡眠的性质是看做是种症状还是一种疾病?

        答:包括综合征、失眠障碍等有90多种,要按照疾病来对待。它们是有症状、体征、客观检查和系统的治疗。在诊断里能进行疾病分类,在国际上睡眠疾病分类中有90多种分类。正因为如此才能发展成为睡眠医学,成为针对睡眠开展诊断和治疗的临床医学。

        来自玉溪市人民医院郭巍同学的提问:OSAHS合并肺栓塞的相关研究进展是?


        答:因为睡眠呼吸暂停缺氧、睡眠紊乱还有很多内皮功能损害可以引起高凝状态,不明原因的肺栓塞中睡眠呼吸暂停是很重要的原因,这是从国际文献上已经可以知道的,所以对于肺栓塞的患者要筛查睡眠呼吸暂停。肺栓塞会导致二氧化碳的下降,但二氧化碳偏高甚至高于正常,一定要注意有无睡眠呼吸暂停的问题。睡眠呼吸暂停应该作为肺栓塞的一个病因。

        来自安徽省芜湖市第四人民医院刘伟同学的提问:临床上长期服苯二氮艹类如阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮等高龄老年患者,目前已有依赖性,门诊遇到后是建议继续服用还是建议换药等处理?

        答:要评估危险度,我们知道苯二氮艹类药物对老年人最大的影响是肌张力下降,容易跌倒,一跌倒容易出现严重的并发症,这是我们要特别慎重对待的。如果年轻的时候使用比较多,年龄大了,副作用出现更多,这时我们可以评估,现在对于老年人失眠有更多更好的方法,除了行为疗法,还有其他药物可替代,比如说褪黑素和相对温和的受体激动剂等。

        来自厦门大学附属中山医院陈晶贞同学的提问:56岁男性患者以睡眠中腿抖惊醒为主诉行PSG检查,结果提示AHI 32.5/h,PLMSI 21/h患者腿动后常伴微觉醒,且腿动不常发生在呼吸事件之后,该患者能否诊断周期性肢体运动障碍?

        答:究竟周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停是什么关系?先用无创呼吸机治疗睡眠呼吸暂停,如果消失后还有很多周期性肢体运动,当然就可以诊断了,周期性肢体运动与不宁腿综合征经常合并存在,睡眠呼吸暂停的觉醒、呼吸运动相关腿动,缺氧后加重肢体运动障碍,甚至诱发不宁腿综合征,都是相互影响的,应该考虑治疗后反应,然后再考虑诊断。

        来自成都市第五人民医院卢静同学的提问:请问成人和青少年的发作性睡病患者用药有什么不同呢?

        答:整体来讲,治疗方法都一样的,最关键的问题是决定需不需要治疗?是否需要积极的药物干预?成人和小孩是有不同考虑的。

        来自河北医科大学第一医院王文婷同学的提问:小剂量抗精神病药物在临床失眠患者中应用的经验?我们感觉效果不错,尤其情绪不稳定的患者。

        答:从睡眠医学角度来看要慎重,为什么呢?失眠障碍我们要进行客观检查,病因分析,不能一上来就什么药物都用,就像疼痛,什么镇痛药都用,以后就很麻烦,另外,还有很多精神科的用药,涉及到奥氮平等这一类的,我们用了以后,发作性睡病也用、失眠也用,最后引起很多阅读障碍,睡眠更不好了,还有可能引起代谢紊乱,我们需要很慎重。

        来自昆明市第二人民医院朱晓霞同学的提问:我们有很多慢阻肺、肺心病患者,心肺功能差,睡眠障碍,用镇静催眠药物又怕呼吸抑制,中成药疗效不佳,请问该怎么办?

        答:慢阻肺患者能不能用镇静催眠药物,这也不是什么禁忌,慢阻肺到了什么程度?合并不合并二氧化碳潴留?是急性期还是慢性期?还是稳定期?合并不合并睡眠呼吸障碍?合并不合并睡眠低通气?这个评估完后,再决定风险究竟有多大。很多慢阻肺的患者年纪比较大,如果用了还容易出现跌倒摔跤。

        更重要的,真需要用,如呼吸障碍比较厉害的,我们可以用无创通气同时,再加镇静催眠药,这一类药里面,有几种安眠药对呼吸抑制的还是比较弱的,如佐匹克隆、右旋佐匹克隆等这一类的,最主要是跌倒的副作用,这是要小心的。

        来自齐齐哈尔市第二神经精神病医院韩凤金同学的提问:当一个睡眠障碍的人来看病时,我们主要听他的主诉,但是当一个儿童来的时候,他的主诉肯定是不完整的,家长叙述之后,我们除了完善脑电检查外,还要做一些什么样的物理检查呢?

        答:睡眠疾病主诉很重要,其实任何疾病都一样,但是睡眠疾病很多家长不知道,孩子也不知道,所以特别重要的是家长提供线索,如录音录像,这是我们经常用的。刚才在讲课中很多录音录像资料都是家长提供的,很多是我们积累的患者,这里面行为显得很重要。        

        例如多导睡眠监测仪,这是我们睡眠医学比其他高明的地方,不能单纯听患者所说的,但是要他们提供线索,相信我们看到的,相信监测到的,为什么做多导睡眠监测同时录像,这是很重要的。

        来自十堰市人民医院李敬会同学的提问:韩教授讲发作性睡眠时,经常说到“你看,它一高兴就发作了,如那只实验小狗一吃肉就发作了”,难道发作性睡眠的发作与其情绪有关吗?

        答:发作性睡病当然跟情绪相关了,典型的猝倒跟情绪相关的脱力发作,这种情绪往往跟高兴比较有关系,当然生气、吃惊也可以,这是它的核心关键点。

        来自重庆市第十人民医院李方芳同学的提问:不宁腿综合征和静坐不能如何鉴别?

        答:不宁腿综合征和静坐不能有极大的区别。这两个,尤其用了精神科药物,会出现混淆。不宁腿是坐在那安安静静的就不舒服,这是主观感觉,一活动就消失了;静坐不能是不停地走啊、跺啊,不会缓解的。不宁腿综合征90%夜里都有周期性腿动,静坐不能除了不能通过活动缓解,有很多都有精神科用药病史。

        有些静坐不能的人有可能合并不宁腿综合征,在做睡眠监测时可能出现周期性腿动,这里面很多可能跟用药有关系,这要小心考虑。不宁腿综合征代谢主要跟铁代谢障碍有关系,补铁需要时间长才有效,转铁蛋白的减低,静坐不能不会有这种情况。而且不宁腿综合征30%有家族史,还有主要是多巴胺受体激动剂能取得比较好的效果。

        来自广州市惠爱医院陈宇薇同学的提问:关于孕早期妇女的失眠问题如何处理?

        答:孕期妇女特别早期甚至后期经常会说睡不好、失眠,但实际上这类患者经常有上气道的问题。患者打呼噜,甚至因为肌肉松弛、雌激素、水肿等问题,夜里经常憋醒。过去很多妇女说,怀孕以后膀胱压迫,老起来小便。实际上不是的,很多是上气道阻力增高的问题。一定要对孕期失眠要仔细鉴别,这种睡不好是有原因的。特别到孕晚期,50%的患者会打呼噜、呼吸暂停,而且有时不是呼吸暂停,而是短暂的憋一下憋一下,夜里老醒,所以要小心,通过多导睡眠监测和病史,判断是不是存在呼吸暂停?因为这个治疗是不一样的,如果是呼吸问题用CPAP,会得到很好的效果。

        来自包头市精神卫生中心王敏同学的提问:睡眠呼吸暂停综合征有没有可能首次发作即猝死?

        答:睡眠呼吸暂停综合征可以首发猝死。经典的Pickwick综合征就是夜里发生猝死,实际上在夜间猝死后,急诊夜里拉过来都已经硬了,我们尸检也发现过睡眠呼吸暂停窒息而猝死,这是猝死很重要的原因。

        不完全统计,国际上每天有3000人死于睡眠呼吸相关的猝死。而且在《新英格兰》杂志2005年发表了美国的一篇关于睡眠呼吸暂停的文章,很多人都是后半夜死,而且呼吸暂停的程度越重越容易。在我们国家喝酒以后发生猝死的,基本上睡眠呼吸暂停是第一大元凶。

        过去,我们常说猝死来源于心源性的,为什么好好的会心源性猝死呢?各种各样的心律失常都可以有睡眠呼吸暂停,甚至房室传导阻滞,很常见。

        来自重庆大坪医院睡眠心理中心蒋倩同学的提问:如果重度OSAHS(AHI=60)合并肥胖相关低通气的患者,治疗上我们该优先选择Bi-PAP还是CPAP?

        答:首先看患者的二氧化碳潴留到什么程度,是否合并基础肺病。如果出现呼衰,首选Bi-PAP。BiPAP要注意,用一阶段后,有可能还能换为CPAP,患者的费用就便宜了,把二氧化碳潴留纠正了,这都是可以做的。

        来自宁波市第一医院季蕴辛同学:请教韩芳教授:临床上帕金森痴呆的患者合并睡眠障 碍的诊断及治疗比较棘手,如何判断是否与抗帕金森药物副反应相关?

        答:第一,这种退行性疾病合并的睡眠障碍,不仅包括失眠、睡眠倒错、时相的问题,还有RBD的问题,再一个就是跟药物相关的问题,所以特别复杂,我们要抓住主要矛盾,究竟是哪一种。第二,这种患者在治疗方面究竟是不足还是过了?这里面我们还有其他的证据。究竟帕金森改善的怎么样?甚至上气道的症状如何,结合其他的证据可以判断,实在不行,可以试验性地提高一点或减少一点,这的确是特别复杂。

        来自苏州工业园区社区卫生站赵医生的提问:如何分辨睡眠障碍和合并癫痫发作?

        答:睡眠障碍与癫痫的区别,实际上在临床上有以下几个方面,比如说各种各样的睡眠障碍,比如说RBD,还有非REM期行为障碍。特别是RBD,一般夜里发作1~2次,经常有梦境,而且后半夜发生。睡眠癫痫,多次发生,每次发作时间短,例如行为学上刻板动作,所以为什么我们需要录像,这是能看出来。一夜反复发作都是同一模式,癫痫可能性大。

        另外还有一个睡眠监测,是帮助这个的,睡眠监测加录像,基本能鉴别。如果是REM睡眠时发生,癫痫的可能性就小了。还有非REM哪一期?还有脑电的问题怎么样?所以这是睡眠医学多导睡眠监测仪的优势之一。

        来自陕西省大同市二医院石建雄同学问:韩老师,RBD用氯硝西泮有效后能停药吗?疗程多长?

        答:RBD用氯硝安定能不能停?氯硝安定是改善症状的,主要引起肌松,让患者不至于跑掉了,不至于伤人自杀,是改善症状的,不是改善病因的。退行性变没办法逆转的话,的确实比较困难。我们见过很多患者,只有耐药加量的,停药的比较少。

        来自乐山市人民医院余会平同学的提问:打鼾的失眠患者的正规处理?

        答:有打鼾的失眠患者,到底如何正规处理?第一个就是做睡眠监测,明确到底是呼吸暂停引起的还是其他原因引起的失眠。如果有呼吸暂停先治疗,无创通气治疗,呼吸暂停没了,睡眠调整了,当然可以;如果失眠还不好,加点促眠药也可以;或者还有失眠的其他情况,情绪有没有问题,这些经常有合并存在的。所以有这种,首先鉴别诊断,首先做睡眠监测进行评估。

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