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睡眠医学常用诊断方法

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睡眠医学常用诊断方法

        (王莞尔 北京大学国际医学睡眠中心,北京)

        王莞尔,女,主任医师,北京大学国际医院睡眠中心。从事呼吸内科专业22年、睡眠医学专业11年。富于睡眠实验室建设管理的实践经验,精于多导睡眠监测和无创正压治疗技术,乐于睡眠技术相关教育和培训。擅长诊断治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征等病症。在嗜睡、失眠、睡眠行为性疾病、节律性睡眠障碍性疾病的预防、诊断、鉴别诊断、治疗等方面具有丰富的实践经验。熟悉准确分析判读多导睡眠图数据,熟悉掌握无创通气治疗技术,指导家庭呼吸机治疗。

        睡眠医学的诊断方法在睡眠疾病的诊疗方面有重要的地位,常用的诊断方法分为客观和主观两类。客观诊断方法中,有多导睡眠图、移动式睡眠记录方法等,而主观诊断方法主要是睡眠相关的评估量表。在第五课中,王莞尔教授详细介绍了多导睡眠监测、标准多导睡眠监测、家庭睡眠呼吸暂停监测、体动仪以及常用量表的功能及应用,现在就让我们回顾一下课程的主要内容。

        多导睡眠监测

        多导睡眠监测是一项持续同步采集记录和分析睡眠期间多项参数的技术。按照传统分级,可分为1级、2级、3级、4级。

        1级就是标准多导睡眠监测,包括:脑电图、眼动电图、颏肌电图、心电图、呼吸气流、呼吸运动、脉搏氧饱和度、体位、胫前肌电图以及最重要的技术员整夜值守干预。而2、3、4级统称便携式、家庭睡眠呼吸暂停监测或是睡眠室外睡眠呼吸暂停监测。

        2级与1级相比,只是没有技术员值守干预,国内大多数都是这种,目前已经很少采用一级有技术员值守的监测。

        3级常用便携监测(心肺监测):心电图、呼吸气流、呼吸运动、脉搏氧饱和度、体位。它能协助诊断睡眠相关呼吸疾病,如阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停等。是诊断OSA最简便实用安全的监测仪,足以满足临床的应用。

        4级单参数监测仪,如脉氧仪,往往只有脉搏氧饱和度,或是会加上心电图,不能作为诊断的标准,但能作为判断治疗后的效果。另外,还有另外一种分级,就是SCOPER分级,它是根据睡眠、心脏、氧饱和度、体位、呼吸努力和呼吸气流传感性能或模式。

        标准多导睡眠监测(PSG)

        标准多导睡眠监测通常称为PSG,是指整夜在睡眠实验室同步连续采集、记录和分析睡眠期间脑电图、眼动图、肌电图、心电图、口鼻气流、呼吸努力、氧饱和度、体位等多项参数,是进行睡眠医学研究和睡眠疾病诊断的技术。

        通过多导睡眠监测可以看到睡眠分期,也让我们了解到清醒时和R期、觉醒和大体动的区别,呼吸的变化、睡眠呼吸暂停、呼吸事件,心率、心律、心脏停搏等的判读。

        王教授配合视频案例,向我们介绍了睡眠周期性肢体运动、磨牙、REM睡眠行为异常(RBD)、节律性运动、睡眠呻吟、喉鸣等睡眠疾病是如何在PSG中呈现的。

        王教授特别指出,所有睡眠医生、技术员都应该参照《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册》进行规范PSG监测以及分析睡眠分期和解释报告结果。针对常规诊断及其他疾病或情况,王教授详细讲述了PSG的应用。

        PSG常规诊断有以下几点:

        1、通过脑电、眼动、下颌肌电导联来判断睡眠分期。
        2、通过心电导联看是否有心律失常。
        3、腿动导联和视频来判定运动事件和异常行为。
        4、鼾声、温度传感器、鼻压力传感器、胸腹运动、脉搏氧饱和度共同判断呼吸事件,体位传感器也是与很多事件密切相关的。
        5、多次睡眠潜伏时间试验(多次小睡)。它是由5次间隔2小时的小睡试验组成,测定入睡倾向和出现睡眠起始快速眼球运动期可能性的技术,是临床和科研中客观评价嗜睡程度最常用的方法。
        6、清醒维持试验是由4次间隔2小时的40分钟小试验组成,测定维持清醒能力的技术,是客观评价特定时间内维持清醒能力的试验。
        7、人工压力滴定、分段诊断滴定

        其他疾病或情况多导睡眠监测应用指征:

        1、可疑发作性睡病:多次睡眠潜伏时间试验。
        2、症状不典型、致伤和常规治疗无效的可疑异态睡眠或行为异常:RBD、觉醒障碍、梦魇、梦呓、磨牙等,还需扩展双侧EEG、相关肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
        3、周期性肢体运动障碍,还需加左右胫骨前肌,必要时要做多夜的PSG。
        4、可疑睡眠相关癫痫,需扩展双侧EEG、胫骨前肌或指伸肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
        5、存在睡眠相关症状而临床不能确诊的神经肌肉疾病,需要注意相关肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
        6、勃起功能障碍,也可以进行睡眠相关勃起检查。
        7、特殊人群或药物试验中评价维持清醒能力,要采用清醒维持试验。

        同时,王教授强调,并不是所有的患者都需要PSG监测,如:

        1、评价哮喘及慢性肺疾病(除非怀疑合并OSA。
        2、低氧为唯一或主要临床表现,无睡眠呼吸暂停者。
        3、失眠的常规评价。
        4、诊断不宁腿综合征,除非怀疑周期性肢体运动障碍。
        5、症状典型、诊断明确且无并发症的异态睡眠。
        6、评价昼夜节律睡眠障碍。
        7、与睡眠不相关的癫痫。
        8、CPAP治疗后症状控制良好患者的常规评价。

        家庭睡眠呼吸暂停监测

        关于家庭睡眠呼吸暂停监测,它是指监测呼吸气流、呼吸努力、氧饱和度,脉率和体位,方便移动至睡眠室外评估睡眠呼吸疾病的技术。可用于高度怀疑中重度OSA、行动不便、安全问题或严重疾病而无法进行实验室PSG监测等患者。而合并其他严重疾病、怀疑合并其他睡眠疾病的患者或是无症状人群的筛查都不建议使用家庭睡眠呼吸暂停监测。

        王教授特别指出,在掌握PSG的基础上、全面睡眠评估的基础上、睡眠医师指导下才能应用家庭睡眠呼吸暂停监测。

        体动仪

        王教授也向我们介绍了体动仪的应用原理,它通过数据处理后可估算总睡眠时间及百分比、总清醒时间及百分比、清醒次数、睡眠潜伏时间、睡眠效率等参数,可观察连续睡眠-清醒节律图。

        睡眠量表问卷

        在课程中,我们还了解到睡眠量表问卷是患者与临床医生主观评估睡眠状态和问题的工具。它能够快速准确评估临床症状,对于睡眠疾病的诊断、鉴别、治疗和预后具有重要价值。我们要根据不同的目的去选用不同的量表问卷。

        课后,各位临床医护人员可参照《睡眠医学》、《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册》重温王教授的授课,相信各位医生能更好地熟悉理解睡眠医学常用诊断方法。

        温故而知新。在《睡眠医学》系列课程第五课中,大家都积极响应,都带着疑问听课。课后,小秘书也收到了很多睡眠医学常用诊断方法相关的问题。小秘书将王教授回答的问题汇总整理,供大家学习!

        来自宁波市医疗中心李惠利东部医院的庄丽频的提问:请问PSG检查时需要试睡一个晚上吗?检查时间按患者的作息时间还是固定统一的时间?

        答:首先你要明确PSG检查的目的是要做什么,看看是为了检查患者的睡眠质量,还是为了检查其他。

        这个问题中,是否还想问PSG检查要做两个晚上?通常做一个晚上就可以了,有时有些患者会出现首夜效应,即使是出现,只要有1 h~4 h的睡眠监测时间,就可以出具监测报告了。但睡眠呼吸暂停以及发作性睡病的患者要有REM期,没有是不可以的。

        检查时间尽量按患者的作息时间,比如睡眠时相前移或是睡眠时相后移的患者,应该考虑他的作息时间来安排。但是实际上各个睡眠实验室的规定不同,因此,既要考虑睡眠实验室的规定,也要结合患者的作息时间来综合考虑。

        PSG监测技术的前景如何?

        答:我认为PSG是将看不到的气流、脑电波等以图像的形式表现出来,将无形于有形。我们要是想学会PSG,先要掌握正常,才能知道异常的是什么样子,如知道了正常的呼吸,你才能知道呼吸暂停或者是低通气是什么样子。那我觉得它的前景可能会是导联越来越少,监测越来越方便。以后会向对患者的睡眠干扰越来越少的方向去发展,像便携式的、家庭睡眠呼吸监测,这也是未来的一个发展方向。

        当然,PSG监测的正规化、标准化,更为重要的。这个方面,第一要加大培训力度;第二应该制定国内的标准;第三个PSG设备和仪器也应该统一一个规范。这样的话才能把我们的PSG做好。

        来自烟台市心理康复医院的林绍玲的提问:如何筹划睡眠病房建设,睡眠病房成立初期的工作方向是什么?以及如何在日常工作中提高PSG监测技术?

        答:这个问题问得太大了,这几个问题如果要一句话回答,就是请到北大国际医院睡眠中心来参观。

        来自五矿邯邢职工总医院的田秀玲的提问:患者睡眠质量不好,又不能做睡眠呼吸监测的,怎样才能进行诊断是什么原因引起的。有的人戴智能手环,知道自己深睡眠时间不足,这样的数据可信吗?能不能作为临床医生对睡眠的诊断依据?

        答:多导睡眠监测只是睡眠疾病诊断的一个手段,并不是全部。如果患者睡眠质量不好,又不能做多导睡眠监测,那么临床症状、体征就显得非常重要,所以一定要问好病史,初步有一个判断,然后根据临床判断来决定怎么进行下一步的诊断和治疗。睡眠疾病检查的手段不光是PSG,还有其他的手段,比如睡眠问卷、体动仪等,这些都是睡眠疾病的检测方法。

        另外,我不明白为什么不能做睡眠呼吸监测。他是不能做睡眠实验室的睡眠呼吸监测还是连家庭睡眠呼吸暂停的检测也不能进行呢?我自己认为尽管PSG是诊断某些睡眠疾病的金标准或者是标准方法,但是PSG不是万能的,临床病史、症状、体征可能更重要。一定要跟患者沟通和交流好了,把病史采集好,这样的话对于诊断有极大的意义。

        大概是今年年初的时候德国发了一篇文章,就是关于智能手环的问题,他提到了如果是非医疗器械厂家生产的这个所谓能够看到有多少深睡眠的手环是不可信的,而且它对患者的睡眠是有影响的,这个影响的主要是从心理上的影响。因此我觉得非医疗器械厂家生产的手环类产品,在判断深睡眠上是不足以取信的。

        因为要看深睡眠,必须要看他有没有N3期。N3期是怎么来的呢?它是通过脑电、眼动、下颌肌电,当然最重要的是看脑电图里有没有慢波,慢波的时间是不是超过了一帧的百分之二十,也就是六秒钟来判断的。 我不知道智能手环它是根据什么来判断深睡眠的?但是我认为现在唯一的判断N3期的标准,就是多导睡眠图上的f导联的慢波占了一帧的百分之二十,这是最可靠的。智能手环判断出来的深睡眠时间不足,不能作为临床医生对失眠的诊断依据。

        来自十堰市人民医院的李敬会老师的提问:飞利浦睡眠监测系统与康迪的睡眠监测系统有区别吗?或者说哪一个更适合综合医院的睡眠科?

        答:每个厂家都各有各的优势,各个厂家的多导睡眠监测系统的硬件基本上没有太大的差别,软件会有一些差别,但是差别都不大。我觉得就是这两个品牌的多导睡眠监测,做一般常规的检查都没有什么太大的问题。

        这两个品牌做一个综合医院的睡眠科都可以选择。你们可以根据自己医院的实际情况来确定,而且这两个品牌的仪器都有高端和低端的不同配置的。选择一个PSG,最重要要看检测的目的是什么?要拿它做科研,还是做临床,侧重于睡眠呼吸暂停的监测,还是侧重于神经系统疾病的监测。要侧重异态失眠、行为异常,还是要侧重一些声音、画面、脑电的采集。目的不一样,选择的多导睡眠监测系统就应该不一样。我自己认为选择最合适的,就是最好的。

        根据目的、使用方向、疾病的人群,来选择一个更适合的。再就是哪个都会存在一些问题,需要用起来才知道哪个更合适。如果你亲身经历了使用这两个品牌的仪器,你就知道哪个更适合你。如果有机会的话可以实践一下。厂家办展会的时候他们都会展示监测系统,也可以和厂家进行沟通,然后比较一下。

        来自四川省人民医院的陆巧的提问:OSA合并肺大泡的患者适合使用无创正压通气治疗吗?如果适用的话,一般选择哪种呼吸机治疗?

        OSA伴失眠的患者晚上监测时睡不着怎么处理?答:睡眠呼吸暂停合并肺大泡的患者,是否
适合使用无创正压通气治疗,首先要看这个OSA的病情有多重,是轻度?中度?还是重度?是否合并症状,如合并高血压、糖尿病、心律失常、心力衰竭等都要考虑。

        第二个就要考虑肺大泡的情况,肺大泡在肺的哪个部位,靠中间还是靠边上;它有多大,1 cm以下还是1 cm以上;肺有没有基础病,周围的肺组织的情况如何;这个肺大泡是薄壁的还是厚壁的;肺的功能怎么样;以上种种都要考虑到。肺大泡的患者不是绝对不能用呼吸机治疗。

        我们北大国际医院也遇到一些有肺大泡的OSA患者。对这类患者要权衡利弊,通常的来讲,我们是会给患者选择无创正压通气治疗的。我自己认为这个压力波动得越小越好,所以我愿意使用CPAP呼吸机来治疗。通常的话,你咳嗽一声的这个压力都要超过一个CPAP呼吸机的最大压力,所以,我自己认为这个要根据患者的情况,结合胸片或者是胸CT一块儿看了以后再决定选择哪种治疗。

        OSA伴失眠的患者晚上监测的时候睡不着怎么处理。第一步要把这个睡眠环境给患者安排好,然后要给患者进行一些睡眠监测知识的讲解。鼓励他,让他确立一个信心,在我们睡眠室是可以睡得着。第二步,如果他确实是睡不着的话,可以临时用唑吡坦5 mg,唑吡坦半衰期比较短,它对呼吸的影响不是特别大。当然,我所说的前提是这个患者经评估后,OSA不是特别重,还有就是要技术员整夜值守的情况下才可以这样处理。

        PSG的监测,在整夜监测的几个小时里,他只要睡了1 h就可以评估出来。所以先要鼓励患者。这个问题也是美国睡眠技师协会曾经出过的一道题,正确答案就是:应该鼓励患者,让他确立信心,告诉患者,只要有1 h的数据就不影响最后的那个判读结果。

        来自甘肃中医药大学附属医院赵雪娟的提问:白天小睡试验,观察R期出现叫醒患者和从第1帧睡眠起计算观察30帧后叫醒患者,这两者区别在哪儿?

        答:美国睡眠研究会规定的是有两种情况可以结束这个小睡。第一个就是20 min还没有睡
着,这次小睡结束,第二个是如果他睡着了持续15 min就叫醒患者,没有观察REM期的这一条。所以我不好比较,因为我们从来没有说,他只要出现R期就叫醒。

        来自千佛山医院的宋立敏老师的提问:关于Kleine—Levin syndrome的诊断,在发作期过后行PSG监测是否有意义?目前对于此类疾病的诊断,是否有更新而有效的监测方法?

        答:Kleine—Levin综合征其实是一个周期性的嗜睡。你的意思是不是就是在两次嗜睡中间的时候做PSG有没有意义?Kleine—Levin综合征发作间期的时候,他是正常的,跟其他人一模一样,这个时候你做PSG,可能不会有阳性结果,所以一定要在发作的时候做。

        另外,可以给他佩戴一个体动仪,体动仪可以戴30 d,在这30 d里你就可以观察到他什么时间是睡了,什么时间是正常的,这样的话可以间断地推测一下。另外Kleine—Levin综合征的问诊也很重要,所以不能仅凭PSG的监测,它的临床表现、睡眠时周期性都是比较有特性的,可以多了解患者的临床症状。

        来自苏州广济医院的刘丽的提问:入睡约2 h后,出现突然哭泣或说话,无法与之交流,后能自行入睡,这个属于夜惊吗?每次除了突然坐起外,也没其他动作,这个对幼儿发育有影响嘛?

        答:按照你这个描述,像是夜惊。夜惊往往发生在小孩,然后在前半夜非REM期睡眠过程中突然就醒来,然后哭泣,或者出现一些交感神经兴奋的一些症状,比如说心率增快、呼吸加快等。但很快又能入睡。可以观察,没有什么特殊的治疗。偶尔发生,不会对小孩的发育有特别大的影响。但前提是你应该先带他去医院排除其他的睡眠疾病。

        来自南方医院的冯媛老师的提问:目前市面上多数的可穿戴设备是否就是体动仪原理? 您了解到的还有其他的简易监测睡眠的原理吗?针对有些非脑电的监测设备能够分出睡眠不同阶段/时期的,您怎么看?

        答:关于可穿戴设备是否就是体动仪原理。有的穿戴设备它不是。体动仪其实就是三轴加速的探测原理,就是三个不同的运动方向它都可以探测出来。可穿戴的设备现在挺多的,这个定义特别广。比如说现在那个脉氧仪,它也是可穿戴设备,但它就和体动仪不是一个原理。体动仪是探测动还是不动,来评估你是睡还是醒。那脉氧仪它就不是了,所以,每个仪器的原理都是不一样的。

        美国睡眠医学会的AASM2.2版里,就有一个关于家庭睡眠监测的。关于家庭睡眠监测一共有两种,一种就是咱们通常说的通过呼吸气流、呼吸运动、脉搏氧饱和度仪来评价。睡眠呼吸疾病的其实还有一个,但是咱们不常用,叫外周动脉张力,这个是被美国睡眠研究会认可的,但是他也是不能监测睡眠,仅仅是来评估睡眠相关的呼吸疾病。

        我现在相信的是睡眠分期的判断要依赖脑电、下颌肌电和眼动,那如果没有这些的话,我认为是不能判读睡眠分期的。

        来自湖北省襄阳市中心医院的尚芙蓉,请问王老师人工和自动压力滴定怎么做才正规、规范?轻度睡眠呼吸暂停老年患者合并入睡困难,如何选择药物治疗?是否有压力滴定的视频可以下次展示?

        答:2008年美国睡眠医学会分别提出了人工压力滴定和自动压力滴定的指南,或者叫时间参数。这两个指南目前认为是规范的进行人工和自动压力滴定的版本。中华医学会呼吸分会睡眠学组也将出台关于家庭无创正压通气治疗的一个专家共识。分别有两个共识,其中一个共识是专门关于技术的,在那里面会详细的讲到人工压力滴定应该怎么做,自动压力滴定应该怎么做。

        我想问的是,你的意思是不是这个患者他在没有进行呼吸机治疗的情况下,如何选择镇静安眠药,是这个意思吗?

        如果他是一个轻度的睡眠呼吸暂停的老年患者,首先要考虑他应不应该使用呼吸机治疗,如果他是因为睡眠呼吸暂停引起的入睡困难,那他不管是不是轻度的,都应该进行一个呼吸机的治疗。

        因为呼吸暂停的患者,他的症状不光是打鼾、呼吸暂停、白天困倦、晨起口干、夜尿增多,有很大一部分人,他是因为有阻塞性的睡眠呼吸暂停,才导致了入睡困难,所以这个时候应该首先考虑的是呼吸机治疗。那如果呼吸机治疗压力调的都很好,指数也都正常,那这个时候还有入睡困难的话,可以加一些诱导入睡的安眠药物。

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