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睡眠呼吸暂停综合征的治疗

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睡眠呼吸暂停综合征的治疗

        (张晓雷 中日友好医院呼吸与危重症医学科,北京)

        主讲者介绍:张晓雷,中日医院呼吸与危重症医学科三部主任医师,副教授,硕士研究生导师。负责中日医院呼吸中心睡眠呼吸障碍诊疗室工作。

        作为课题负责人承担国家自然科学基金、科技部国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项、北京市自然科学基金、留学归国人员择优资助等课题多项,2010年入选北京市优秀人才项目,2014年入选北京市卫生系统“215”高层次卫生技术人才学科骨干。目前临床科研工作方向:慢性气道疾病和睡眠呼吸障碍性疾病。

        经过前面十节课的了解,我们对睡眠呼吸障碍的治疗都有了初步的认识。对于轻微的睡眠呼吸障碍,我们可以通过体位、减重、戒烟戒酒、慎用镇静催眠药等一般方法进行缓解。那对于中重度的患者呢?

        张主任阐述了睡眠呼吸疾病的国际分类(2014),分为:阻塞性睡眠呼吸疾病(成人、儿童)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(如伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停)、睡眠相关性低通气疾病(肥胖低通气综合征)、睡眠相关性低氧疾病、睡眠孤立症状及正常变异。

        针对阻塞性睡眠呼吸暂停如何才能启动治疗,需要看患者经过PSG监测后,诊断为中重度 OSA,即AHI≥15次/h,伴/不伴相应症状和并发症;或是患者是轻度OSA(5≤AHI≤14.9次/h),出现白日嗜睡、认知功能受损、情绪障碍和失眠,合并并发症如高血压、缺血性心脏病、中风等。这两种情况都说明需要启动阻塞性睡眠呼吸暂停治疗。

        OSA的治疗可选择行为干预、正压通气治疗、口腔矫治器、手术和药物等,不同的患者有不同的治疗方式,这时,需要临床医生跟患者进行疾病教育,介绍OSA诊治流程,了解患者OSA的严重程度,是否伴有并发症,患者的狭窄解剖平面,患者的治疗倾向性、期望以及患者是否存在危险因素,如机动车事故、职业相关状况、判断力是否受损等。

        综合判断并制定适合患者的治疗方案。值得注意的是持续正压通气治疗是中重度OSA患者标准治疗及轻度患者的可选择治疗方法

        阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的治疗

        张主任针对OSA不同的治疗方式,也做了对比说明。行为干预主要是通过减重、就寝前4~6 h避免饮酒、避免镇静剂应用、避免睡眠剥夺、侧卧位睡眠,避免仰卧和俯卧等。其中减重执行难度大但获益也大,每减重10%,可使呼吸紊乱的情况下降26%。

        无创治疗OSA方法中,经鼻CPAP治疗是所有患者的首选方式。口腔矫治器治疗(Oral Ap-pliance Therapy,OAT)可作为轻度OSA首选治疗,尤其对CPAP接受性差者。若患者拒绝或不耐CPAP治疗,此时可选择BPAP治疗。

        若患者对于无创的治疗方法效果不显或无效,此时可能就要考虑有创的治疗:手术治疗。手术治疗需要关注术前的评估、术式的选择、是否分期手术等,最好选择经验丰富的医疗中心进行手术。

        需要谨记一点,在判断CPAP治疗失败,切换为其他治疗模式前要充分寻找失败原因,尝试提高治疗依从性的方法。

        持续气道正压通气治疗(CPAP)

        持续气道正压通气治疗(CPAP)是OSA最有效的治疗方式和标准治疗,对部分中枢性呼吸暂停也有效,能使上气道容量改变,也可以OSA改善氧合,消除呼吸事件。

        而无创正压通气治疗OSA的机制是通过气流支撑机制,防止气道塌陷;增加肺容量,间接扩张上呼吸道;同时刺激上气道的压力及机械性感受器,使上气道扩张肌的张力增加;并且消除局部组织水肿,减小咽侧壁的厚度;提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性,从而改善呼吸调节功能。

        选择合适的治疗压力是CPAP长期有效治疗的基础,在进行CPAP前,应在PSG监测下找到最理想的治疗压力值。 

        理想的压力滴定标准为确定可消除所有睡眠时相、体位的所有呼吸事件;消除鼾声及气流受限;消除微觉醒,恢复正常睡眠结构;消除心律失常事件;消除低氧血事件。升压原则是5 min, 2暂停,3低通气,5微觉醒,3打鼾。

        CPAP的优点:

        1)可改善OSA嗜睡;
        2)改善警觉和日间行为能力;
        3)可降低收缩期血压;
        4)可降低新发心血管事件;
        5)可改善糖代谢,增加胰岛素敏感性;
        6)可降低OSA脑卒中事件的发生风险,可降低中重度OSA的死亡率。

        CPAP压力滴定可通过手工压力滴定或是自动持续气道正压(Auto-CPAP)压力滴定。手工压力滴定的优点是有人值守,人工滴定,及时发现漏气等情况,能及时处理、识别低氧血症,必要时辅以氧疗。

        但由于最适治疗压力在同一夜晚会随睡眠时相及体位不同而变化,滴定压力在大部分睡眠时间可能较实际所需高,因此会增加漏气风险,降低治疗依从性。并且不同夜晚,压力随饮酒、劳累、鼻充血等情况而变,同一患者长期治疗中,压力需求可随年龄、体重、病情而变化,最重要一点是耗时费力,以上这些是手工压力滴定的缺点。

        自动持续气道正压(Auto-CPAP)可以无人值守,是计算机辅助滴定的模式。它的优点在于AutoCPAP在预设的最高和最低压力之间,自动探查气流量(呼吸暂停和低通气)、波形扁平(气流受限)、震动(鼾声)和/或气道阻力、并自动调整输出压力(反复升压、降压),既能保持上气道的开放,又能有效降低平均治疗压力。但由于不同呼吸机的算法存在差异,滴定前我们需要对患者进行充分的教育,协助患者选择合适的鼻罩。

        Auto-CPAP可用于滴定和治疗,在PSG监测下的Auto-CPAP可用于确定中重度OSA的CPAP治疗压力,非PSG下无值守的Auto-CPAP可用于确定无明显心肺并发症的中重度OSA的CPAP治疗压力,通常以90%或95%的Auto-CPAP压力确定CPAP的治疗压力,同时它还可用于无明显心肺并发症的中重度OSA的初始治疗,以及适于饮酒、体重波动、服用镇静剂、体位或R期相关的中重度OSA患者和不耐受CPAP治疗(治疗压较高)。

        如果治疗后残余AHI APAP很低,患者仍有日间嗜睡等症状,且排除了依从性差的因素,需进行人工压力滴定等明确原因Auto-CPAP不建议用于OSA的诊断、不建议用于并发充血性心力衰竭、严重的肺部病变(如COPD)、非OSA所致夜间低氧血症(如低通气综合征)、不打鼾(原发或UPPP术后)和CSA的滴定和治疗、不建议用于分夜压力滴定。

        据患者报告CPAP的依从性可达到75%。但根据客观监测,即每天能使用4 h以上,每周使用多于5晚以上的患者有46%。而哮喘药物治疗患者使用率是30%。CPAP跟许多慢性疾病治疗一样面临一个问题,就是如何提高患者的依从性。

        CPAP起始治疗依从性可预测长期治疗依从性,规律、密切、个体化随访是提高患者治疗依从性的重要措施。

        正压治疗的不良反应包括:面罩相关不良反应、鼻部症状、压力不耐受等,对于这些不良反应,我们在临床中都要做出积极的干预,如试带前教育、适度调整或更换不同面罩、鼻枕、脱敏治疗、低压报警、调整治疗压力、加温湿化、非甾体药物吸入、或是配以辅助措施(侧卧、床头抬高、控制体重)等。另外,在治疗后还要处理一些如残余嗜睡等问题。

        双水平气道正压(BPAP)

        呼气末正压(EPAP)消除呼吸暂停,IPAP消除低通气,可降低平均气道压。自动双水平气道正压(Auto BPAP):在所设置的EPAP和IPAP范围内,根据睡眠中出现的呼吸事件,分别自动调整EPAP和IPAP的水平以保持气道通畅。

        Auto-BPAP不同于其他根据预设潮气量自动调整压力支持的通气模式(AVAPS);Auto-BPAP对压力极敏感,或对CPAP或APAP不耐受者可能从Auto-BPAP中获益;未能滴定BPAP治疗压力者也可尝试。Auto-BPAP可改善初始CPAP治疗依从性差的OSA患者,可以提高依从性和改善白日嗜睡情况。

        作为OSA的初始治疗,BPAP与CPAP在治疗的依从性、改善AHI和白日嗜睡的情况上无显著差异。

        双水平气道正压(BPAP),在临床上如果患者不能耐受高水平的CPAP压力,或者CPAP压力达到15 cmH2 O以上,仍有阻塞性呼吸事件发生,可考虑切换至BPAP治疗。

        BPAP较CPAP在维持上气道开放上无确切优势。在切换至BPAP之前,要努力寻找患者不耐受CPAP的原因,并积极纠正。

        口腔矫治器(OAT)

        有些患者对CPAP的耐受性比较差,可以选择其他的治疗方法:口腔矫治器(OAT),它包括两大类:舌牵引(固定)器和下颌前伸类矫治器。其中预制式矫治器的有效性仅为可调节式矫治器的50%,因此目前临床上不推荐使用预制式矫治器。

        OAT置入后向前拉伸舌体和下颌,增加咽部扩张肌张力,增加上气道口径。从临床疗效来看CPAP治疗在降低AHI优于OAT,在改善嗜睡和认知功能异常等方面二者无差异,患者对两种治疗的倾向性因人而异,OAT对于轻中度OSA的疗效与CPAP相当。

        OAT临床有效性的预测因素有以下五点:

        1)轻中度OSA(AHI<30);
        2)下颌前伸距离超过基线值的70%;
        3)既往研究显示AHI改善程度与下颌前伸距离呈正相关,最近研究显示可能存在过度前伸可能,副反应与拉伸距离正相关;
        4)对于体位依赖性OSA、低BMI、年轻患者、小颈围和小软腭患者的临床效果比较好;
        5)OAT对于高loop gain的OSA疗效差,主要对于存在解剖异常和肌肉功能异常(塌陷)有效。

        在佩戴口腔矫治器治疗时有这些禁忌症:

        a.上下颌每弓少于6~10颗健康牙齿;
        b.患者不能充分张口或向前拉伸下颌;
        c.中重度颞颌关节疾病;
        d.重度磨牙;
        e.全假牙,无牙列。

        口腔矫治器治疗有过度流涎、疼痛、牙齿不适、肌肉不适、口干、咬合改变、发出声音异常等副作用。

        口腔矫治器的滴定,可在适应后缓慢前移,同时由患者进行主观症状改善的评价,一旦主观症状改善或达到理想的或可允许最大前移程度(通常数月),还需进行睡眠检查如PSG或HSAT
评价效果。

        口腔矫治器治疗的依从性评价缺乏客观评价指标,有研究显示:52%患者5年后仍应用OAT
(实际可能低于此数值),未继续应用者中,47%转用CPAP,12%试用另一种OA,41%未治疗。患者的倾向性并不等于依从性,一种治疗尝试后可能更优选CPAP,患者对某种治疗依从性差后并未主动选择另一种治疗,OA可能不是很好首选治疗,而OA的依从性降低主要原因为颞颌关节问题。

        OSA的手术治疗

        OSA的手术治疗策略:有效的手术治疗基于上气道狭窄部位的准确定位。在手术治疗前,我们需要进行一系列的评估,包括:纤维鼻咽镜、头颅侧位片、清醒状态下CT、MRI、PSG等,很重要的一点是AASM中OSA手术治疗实践指南要求:所有鼾症和OSA患者术前均应行PSG诊断并评价其严重程度。

        手术治疗适应症:

        1)可作为其他治疗方式不耐受、拒绝或治疗失败的轻中度OSA治疗选择;
        2)用于存在特定解剖位点狭窄患者的治疗,如单纯扁桃体肥大;
        3)由经验丰富耳鼻喉或颌面外科医生进行,术前充分评估狭窄层面,告知患者可能行多期手术治疗;
        4)理论上某些手术如MMA可以治愈OSA,
        但由于缺乏其远期有效性的证据,不推荐作为OSA主要治疗方法;

        1、气管切开是唯一可完全治愈CPAP方法,副作用大,适用于极重度OSA,CPAP治疗失败或合并严重肺心病患者。手术部位可分为:鼻区、腭区、下咽部/舌后区/舌区。

        2、鼻部手术常见术式有鼻中隔成形术、鼻甲切除术、鼻瓣手术和鼻窦手术,单纯鼻部手术可缓解或消除打鼾,但很难显著改善中重OSA,鼻腔通畅有助恢复生理性呼吸,降低CPAP治疗压力,改善耐受性和依从性;

        3、腭区手术分为悬雍垂颚咽成型术(UP-PP)、改良的腭咽成型术和咽侧壁成型术。其中UPPP手术临床疗效有限,并存在如声音改变、疼痛、降低CPAP可耐受压力、增加经口漏气风险、术后复发等并发症;

        4、最后下咽部手术可分为颏舌肌前移术(GA)和舌手术。

        中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的治疗

        中枢性睡眠呼吸暂停按ICSD-2的标准可分为:原发性中枢性睡眠呼吸暂停、伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停、不伴陈施氏呼吸的系统性疾病引发中枢性呼吸暂停、高海拔周期呼吸所致的中枢性呼吸暂停、药物或毒物致中枢性呼吸暂停、婴儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停、复杂性睡眠呼吸暂停综合征。

        中枢性睡眠呼吸暂停是否治疗,何时启动无症状中枢性睡眠呼吸暂停治疗无指南建议,其中20%CSA可自行缓解,对于睡醒转换期间出现、无显著低氧血症者及治疗后出现的CSA可观察。在临床上有症状中枢性睡眠呼吸暂停需要个体化治疗,CSA通常是有基础疾病或异常生理状态,应进行治疗纠正,另外可通过正压通气治疗、氧疗、增加通气死腔量、CO2吸入、超速心房启搏、药物等方法进行治疗。

        充血性心力衰竭(CHF)相关性CSA(包括CSB和nonCSB)的治疗,心衰的优化治疗(药物和器械)是治疗的核心,基础疾病或异常生理状态治疗纠正最为重要,有症状CHF-CSA需要个体化治疗,同样是可以通过正压通气治疗、氧疗、增加通气死腔量、CO2吸入、超速心房启搏 、药物等方法进行治疗。

        以纠正AHI为治疗目标的ASV不建议用于LVEF≤45%的CHF-CSA患者及中重度以CSA为主的SDB患者,以纠正AHI为治疗目标的ASV可以作为LVEF>45%的CHF-CSA患者及轻度CHF-CSA患者的治疗选择,不常规用于慢性肺泡低通气(PaCO2>45 mm Hg)、中重度慢阻肺、限制性胸廓病变及神经肌肉疾病。

        氧疗可作为CHF-CSA的标准治疗,BPAP S/T可作为CHF-CSA经CPAP、ASV、吸氧无效后的治疗选择。

        失眠疗养苑爱心提示:在2007年,美国将OSAHS确定为慢性病,其诊断和疾病管理模式发生了根本性变革,因此对于OSA的治疗目标以控制目前疾病状态(打鼾、日间嗜睡),着眼于降低未来风险(减低心脑血管、代谢性疾病等多系统并发症和死亡风险),以改善生活质量为导向多学科参与的个体化治疗策略。AHI不能解释所有疾病状态,还需要结合临床症状、血流动力学、并发症、生活质量等进行多维评价。

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