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阳虚失眠

阳虚<a href=https://www.sleephospital.com target=_blank class=infotextkey>失眠</a>

阳虚失眠

        (温泉 闫雪 金曦 长春中医药大学附属医院二部脑病康复科,长春)

        摘要:失眠症是指难以入睡或维持睡眠困难,是在脑病科最常见的疾病之一,可以显著降低生活质量,给个人和社会带来严重的负面影响。临床上,阳虚失眠也不少见,且以老年人多见。临证之时,因证施治,准确辨证论治,可以提高中医治疗失眠的疗效。

        失眠症是指难以入睡或维持睡眠困难,是在脑病科最常见的疾病之一,表现为入睡困难,夜间梦扰,早醒,醒后不能入眠,最终导致病人日间功能缺陷,显著降低生活质量,给个人和社会带来严重的负面影响[1]。中医称之为“不寐”。轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。一般认为失眠的基本病机为“阳盛阴衰,阴阳失交”,但临床上,阳虚失眠也不少见,且以老年人多见。

        阳虚失眠的病机分析

        睡眠是人类在长期进化过程中形成顺应自然界昼夜交替节律的生理活动。睡眠虽与心神主导、营卫出入、五脏藏精化气等密切相关,但归根结底遵循的是阴阳交替平衡的规律,所以说任何影响人体阴阳平衡,引起阴阳不交者,均可造成睡眠障碍。

        基础病机———阳虚失养,心不藏神《类证治裁·不寐》云:“阳气自动而之静,则寐;阳气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳而不交阴也。”阳气在生命活动中起着主导作用,《素问
·生气通天论》[2]曰:“凡阴阳之要,阳秘乃固”。“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳气对神气的温养可以不依赖于阴血的参与而单独发挥作用。阳主动、主热,有鼓舞、温煦、固卫及化生阴精等作用,推动和维护着各种生理功能的正常运转。阳气中的精专部分发挥了温养神气的作用,保证“心藏神”功能的正常。

        兼夹病机

        虚火扰心失眠正常情况下,阳气能够固守而不妄动。当阴寒内甚,阳气虚弱到一定的程度即会出现阳虚火浮的现象,虚火浮于上,上焦的阳气相对有余,进而扰动心神,使心不藏神导致失眠,此即严师[3]“寒火”病证,以桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤治疗。其中,桂枝甘草相配,辛甘化阳;龙骨牡蛎相配,收敛浮阳,使之潜降于下而不扰心神。

        阳虚致瘀失眠

        阳气除对神气的温养外,即对脉络的温通作用。“气行则血行,气滞则血瘀”,“血得热则行,得寒则凝”,当阳气不足,不能够推动气血运行,且容易受到阴寒之气的侵袭,寒主收引,脉络遇寒而挛急,气血运行不畅,清窍、心神失养,而出现失眠。若如瘀血出现在心胸,病者可能出现心胸憋闷刺痛,遇热则缓,口唇紫绀,舌质暗紫有瘀斑,脉或沉细紧或结涩。可选用瓜蒌薤白桂枝汤配伍赤芍、丹皮、丹参、三七等活血通络药,治疗的关键在于温通心的经络,使气血畅行无阻,心能藏神。        

        阳虚致痰失眠阳气对全身的津液有推动和气化作用,当阳气不足,容易导致津液代谢失常,水停成痰饮,容易阻滞气机。脾阳不足致水液代谢失常,聚而生痰湿,阻滞中焦气机,使上下不能交通,或痰饮上凌于心均可导致失眠。

        五脏与阳虚失眠的关联分析

        心阳虚失眠

        《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云: “心阳虚,则善恐不乐,自汗,心悸,愒愒然而动,少寐。”心为君主之官,主神明,神安则寐[4]心为五脏六腑之大主,心不藏神是失眠发生最直接的病机。心为阳中之阳脏,心阳不足,神气不能温养于心,从而导致心不藏神。心的脉络失却温通,则痰饮瘀血也能扰乱心神导致失眠。李琦玮[5]等在探讨阳虚失眠的病机中认为,心血的运行有赖于心阳的推动和鼓舞作用,心阳失于温通,心血运行不畅导致血不养心。

        肾阳虚失眠

        肾为先天之本,为人身阳气之根本,对人体起到温煦、激发和推动的作用。肾中阳气充盛则有生机,脏腑得以温煦,则气血安和,神、魂、魄、意各司其职,神安于其宅。肾阳为五脏阳气的根本,“五脏阳气非此不能发”,肾阳亏虚,会逐渐危及一身阳气;心阳属君火,肾阳为相火,而相火上济君火,所以肾阳虚也将导致心阳的不足,心肾不交。郑钦安在《医法圆通》中述:“不卧一证,因内伤而致者,由素秉阳衰,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降故不卧。”[6]

       脾阳虚失眠

       《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“……既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之……”。

        脾为后天之本,主运化。脾阳虚则失于运化,会导致阳气和阴血的补给不足,造成心脾两虚型失眠。唐·孙思邈在《备急千金要方》中就提到胃虚冷和脾虚冷均可导致不寐[7]。脾虚不能升清降浊,导致中焦水湿或者宿食的停留,影响气机升降和气血运行,气血不畅,《素问·逆调论》指出“胃不和则卧不安”,揭示了脾胃运化功能是影响睡眠的重要因素。

        总结

        中医历来重视阴虚失眠,相对忽略阳虚失眠,但从临床实际来看,“失眠不无阳虚”[8]
“阳虚内寒也是导致失眠的常见原因”[9]。中医对失眠的机制认识,早在《黄帝内经》时代就有明确的描述,《灵枢·大惑论》指出:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寐”。可以看出,阳气入于阴分是睡眠的生理基础。同时《灵枢·大惑论》指出:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。可以看出,阳不入阴,是失眠的主要机制。

        在临床工作中,发现有相当一部分病人除了失眠主诉之外,往往伴有怕冷,或上半身怕热下半身怕冷,纳差,不喜冷食,乏力腰酸,得温则减,有时有肢肿,舌质淡脉沉细或浮细。细究其临床表现,总属一派阳气亏虚的征象。《内经》云:“阳虚生内寒”。阳气亏虚,阴寒内甚,格拒阳气,导致阳气不能进入阴分,是这些失眠病人的基本病机。

        临证之时,因证施治,准确辨证论治,才能提高中医治疗失眠的疗效。

        医案分析

        患者某,男,54岁,2017年4月3日首诊。因“一周来夜寐不超过3 h”,来我院门诊就诊。患者自述:1周前因淋雨外感后,出现失眠,夜寐时间不能超过3 h,现有汗出乏力,腰酸,畏寒等症状,未经用药治疗。刻见:舌质淡嫩,苔白,脉沉细无力。诊断:失眠(阳虚证),辨证论治:患者为中老年男性,外感寒湿,由表入里而伤阳,阳气不能温煦,故见畏寒,腰酸,阳气不足,而见汗出乏力。舌质淡嫩、苔白、脉沉细无力,均为阳气不足之表现。

        方药化裁:选用茯苓四逆汤

        茯苓30 g、制附子15 g、干姜15 g、枣仁15 g、牛膝15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g(先煎)、炙甘草10 g。5剂,1剂/d,水煎服,2次/d。煎服方法:用冷水1500 mL浸泡30 min,先煎龙骨、牡蛎30 min后,再纳余药武火煎开后文火煎20 min,分2次温服。

        2017年4月9日二诊:服上药后,睡眠有所好转,夜寐可达4~5 h,乏力基本消失,稍有汗出,腰酸畏寒。舌质淡嫩,苔白,脉沉细无力。方药化裁:上方加浮小麦20 g、山茱萸15 g、桂枝15 g、白芍25 g。继服5剂,煎服法同前。

        2017年4月14日三诊:患者自述夜寐佳,腰部轻微酸痛,少量汗出。舌质淡,苔白,脉沉细。前方去浮小麦,加寄生20 g、杜仲15 g、山药20 g。再服5剂,煎服法同前。用药特点:
附子温肾壮阳,祛寒救逆为君药;干姜亦为辛热之品,可温脾阳散里寒,为臣药。附子、干姜合用,助阳散寒之力尤增,故有“附子无姜不热”之说。

        茯苓健脾宁心安神;加龙骨、牡蛎潜镇摄纳,使阳能固摄,阴能内守,而达阴平阳秘之功;酸枣仁宁心安神,共为佐药。炙甘草甘温,既益气温中,调和诸药,又可解生附子之毒,且缓姜、附辛热燥烈之性,以防伤阴及虚阳暴散,为佐使药。诸药合用,共奏温阳救逆,宁心安神之功效。

        二诊患者夜寐改善,汗出,故加桂枝、白芍调和营卫,浮小麦益气敛汗,除烦;山茱萸补益肝肾,收敛固涩。三诊患者腰膝酸软,畏寒,余症改善,故去浮小麦,加寄生、杜仲、山药,以补肝肾,强筋骨,达到温肾助阳之目的。

        参考文献

        [1]陆峥.失眠症的诊断和药物治疗现状[J].世界临床药物,2011,32(4):62.

        [2]佚名.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:6.

        [3]严石林,汤朝辉.“阴证似阳”论“寒火”[J].辽宁中医杂志,2006,33(5):1369-1397.

        [4]王秀,冯学功.浅谈阳虚失眠证治[J].河北中医,2014,5(36):692-693.

        [5]李琦玮,刘莉,赵宁.阳虚失眠病机探讨[J].云南中医学院学报,2012,35(5):32-33.

        [6]清·郑钦安.医法圆通[M].成都:巴蜀书社,1991:210.

        [7]王帅,孙玉信.孙玉信教授从阳虚论治失眠的经验[J].中医临床研究,2013,5(23):16-17.

        [8]刘延良,辛孟言.阳虚失眠治验[J].湖南中医杂志,1998,14(6):49.

        [9]王长松,崔永旺.虚寒型失眠的证治探讨[J].江苏中医药,2006,27(3):23.

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